幼儿园儿童入园基本情况登记表
班级： 入园日期： 年 月 日
| 姓名 | 曾用名 | 英文名 | 昵称 | 儿童 照片 | |||||||||||
| 性别 | 男 女 | 民 族 | 出 生 日 期 | 年 月 日 | |||||||||||
| 家 庭 现 住 址 | 住宅电话 | ||||||||||||||
| 儿童户口所在地 | 国籍 | ||||||||||||||
| 儿 童 户 籍 类 型 | 本片[ ] 本区外片[ ] 本市外区[ ] 外阜[ ] 外籍[ ] 港澳台[ ] | ||||||||||||||
| 家 庭 情 况 | 父亲 | 姓名 | 年龄 | 文化程度 | 工作电话 | 移动电话 | |||||||||
| 工作单位 | 职 务 | ||||||||||||||
| 母亲 | 姓名 | 年龄 | 文化程度 | 工作电话 | 移动电话 | ||||||||||
| 工作单位 | 职 务 | ||||||||||||||
| 紧急情况联系人 （除父母外） | 姓名 | 与幼儿关系 | 固定电话 | 移动电话 | |||||||||||
| 特殊饮食习惯 | 特别害怕的事物 | ||||||||||||||
| 对哪些食物过敏 | 儿童现看护人 | ||||||||||||||
| 不良习惯 | 能否参加所有常规活动： 能 否 | ||||||||||||||
| 健 康 状 况 | 儿童 既往 病史 | 百日咳 | 甲肝 | 麻疹 | 猩红热 | 头部外伤 | 骨折 | ||||||||
| 白喉 | 乙肝 | 风疹 | 腮腺炎 | 高热惊厥 | 脱臼 | ||||||||||
| 哮喘 | 水痘 | 癫痫 | 阑尾炎 | 其 他 | |||||||||||
| 儿童药物 过敏史 | 青霉素类 | 红霉素类 | 阿司匹林类 | ||||||||||||
| 新霉素类 | 磺 胺 类 | 其 他 类 | |||||||||||||
| 儿童出生时情况 | 顺 产 | 难 产 | 剖腹产 | 早 产 | |||||||||||
| 其他医疗病史： | 是否接受周期性药物治疗： 是 否 | ||||||||||||||
| 常患病症： | 扁桃体是否切除： 是 否 | ||||||||||||||
| 儿童个性反映 | 活泼 | 撒娇 | 怕生 | 胆小 | 其他： | ||||||||||
| 合群 | 任性 | 爱哭 | 易兴奋 | ||||||||||||
| 如遇儿童在园内生病或发生意外伤害等紧急情况，园方尽最大努力仍未能与儿童的父母和紧急联系人取得联系时，能否允许幼儿园带儿童到附近的“xx医院”或“xx医院”寻求医疗救助，但家长须负担因此产生的一切费用。（非幼儿园过失） （如家长另有选择请写在右边空格内） | 能 | 否 | 家 长 签 字 | ||||||||||||
| 能否按市儿童保健工作常规要求参加定期体检，并负担因此产生的一切费用。 | 能 | 否 | |||||||||||||
| 儿童现预防接种医疗机构： | |||||||||||||||
| 园长签字 | 保健医签字： | ||||||||||||||
| 备注： | |||||||||||||||
| 说明： 1.儿童信息须与户口本一致。请如实填写此表内容，否则产生一切不良后果责任自负。 2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。 3.儿童如有既往病史，请尽量写明患病日期、部位、程度，如无请划（/)。 4.药物过敏史、有请划（√）、无则划（/)、如未服用过此类药物请写“不详”。 5.个性反应请划（√），无则划（/)。 | |||||||||||||||
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